(01) 2352156
Nicolás de Piérola 210 - 224, Barranca 15169

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1. IDENTIFICACIÓN DEl USUARIO O TERCERO LEGITIMADO
2. IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (En caso de ser el usuario afectado no es necesario su llenado)
3. DETALLE DEL RECLAMO
4. AUTORIZO NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO